Medicina

Trattamento chirurgico dell’appendicite acuta

diego
9 apr 2016 - 06:13

Prof. Diego Piazza

L’appendicite è un processo infiammatorio, di natura acuta o cronica, che colpisce l’appendice cecale, una formazione vermiforme (lunghezza dai 5 ai 9 cm e il suo diametro varia dai 6 agli 8 mm) posta sul fondo del cieco che è la parte iniziale del colon, in prossimità della valvola ileocecale, sede dello sbocco del piccolo intestino verso il grosso intestino. L’appendicite è una patologia molto frequente, rappresenta una delle maggiori urgenze di tipo chirurgico; nel nostro Paese vengono eseguiti mediamente più di 55.000 interventi di appendicectomia l’anno. Negli adolescenti e nei giovani il rapporto d’incidenza Maschi/Femmine è di 3/2. Dopo i 25 anni l’incidenza e uguale nei due sessi.

L’appendicite è rara nell’infanzia e raggiunge il picco massimo tra i 10 e i 30 anni, raramente colpisce i bambini di età inferiore ai 5 anni e le persone che hanno superato i 50; in queste fasce d’età però la sintomatologia è più lieve e meno caratteristica e, conseguentemente, aumentano i dubbi diagnostici, questo tende solitamente a ritardare la diagnosi e quindi, soprattutto nell’anziano, i quadri anatomopatologici risultano generalmente più gravi.

L’eziologia dell’appendicite è multifattoriale; in circa il 60% dei casi il processo infiammatorio è dovuto all’iperplasia dei follicoli linfatici dell’appendice, iperplasia dovuta a una risposta immunitaria a infezioni locali o sistemiche sia intestinali che extraintestinali come la malattia di Crohn, la mononucleosi, il morbillo, faringiti, tonsilliti. Negli adulti i processi infiammatori dell’appendice sono causati da ristagno di coproliti (35% dei casi). Altre cause di appendicite (5% circa dei casi) sono la presenza di corpi estranei (alimenti o parassiti) o neoplasie (benigne e maligne).

L’appendice può spesso essere soggetta a processi di tipo flogistico di carattere acuto (appendicite acuta) o cronico (appendicite cronica). L’appendicite acuta ha tre gradi di acuzie, in forma crescente di gravità:  Catarrale  Purulenta o flemmonosa  Gangrenosa. L’appendicite catarrale è la forma iniziale dell’appendicite, in cui il viscere è infiammato solo internamente; l’appendicite flemmonosa è uno stadio evolutivo più avanzato della catarrale con interessamento esteso dell’organo. L’appendicite acuta gangrenosa è il quadro più grave, con sfacelo del viscere, perforazione con inquinamento della cavità peritoneale di materiale purulento e fecaloide, determinando una grave peritonite e formazione di ascessi.

L’appendicite cronica presenta maggiori difficoltà diagnostiche rispetto a quelle che si possono incontrare per l’appendicite acuta. La maggioranza degli autori concorda nel considerare l’appendicite cronica come l’esito di un’appendicite acuta andata incontro a risoluzione spontanea. I sintomi e i segni tipici di un’appendicite acuta si osservano in < 50% dei pazienti.

La sintomatologia dell’appendicite può essere molto vaga e specialmente nelle fasi iniziali, la diagnosi non è sempre semplice; sono moltissime infatti le patologie che possono presentare un quadro sintomatologico simile a quello del processo infiammatorio dell’appendice e pertanto entrarne in diagnosi differenziale (cistite, calcolosi uretrale, colecistite, diverticolite di Meckel, gastroenteriti, gravidanza extrauterina, malattia di Crohn, neoplasie intestinali, pielonefrite, ulcera duodenale ecc.).

Il sintomo più comune dell’appendicite è il dolore la cui intensità può variare in relazione al grado di infiammazione, e può presentarsi inizialmente in sede epigastrica e periombelicale, per poi localizzarsi nella fossa iliaca destra; talvolta la sede del dolore è diversa, essa infatti può variare a seconda dell’età e anche in base alla posizione anatomica dell’appendice (nei bambini più piccoli e nelle donne in gravidanza per esempio, i dolori addominali possono essere presenti in zone diverse da quelle tipiche) e ciò rende ovviamente più difficoltosa la diagnosi. Altri sintomi spesso presenti in caso di appendicite sono la nausea, il vomito e l’inappetenza; è possibile inoltre riscontrare stipsi o, al contrario, diarrea; la febbre, quando è presente, non è mai particolarmente elevata (raggiunge al massimo i 38 °C – febbricola).

La diagnosi di appendicite acuta è clinica, in base alla sintomatologia riferita dal paziente ed ai reperti obiettivabili al letto del malato e può presentare qualche dubbio a causa delle genericità della sintomatologia. La dolorabilità in sede epigastrica con successiva localizzazione nella fossa iliaca destra e la contemporanea presenza di nausea e vomito con incremento della conta leucocitaria (da 10.000 a 19.000/mmc) fa propendere verso la diagnosi di appendicite acuta.

Il boom delle tecniche di Imaging degli ultimi anni (Ecografia, TAC, Risonanza Nucleare Magnetica) ha portato ad un incremento della letteratura sull’utilità dell’imaging nella diagnosi di appendicite. Tuttavia nessuna indagine e decisiva ai fini diagnostici se non occasionalmente o in precise ma limitate situazioni. Anche la laparoscopia ha un ruolo nella diagnostica (particolarmente nelle donne con una malattia infiammatoria della pelvi).

In definitiva ancora oggi nonostante gli enormi progressi nella diagnostica per immagini la diagnosi di appendicite è soprattutto clinica (esami di tipo clinico che possono fornire indicazioni di notevole importanza quali la manovra di Blumberg, la manovra di Rosving, la manovra dello psoas e la pressione su specifici punti – il punto di Mcburney). Una appendicite in fase iniziale con un lieve risentimento addominale può giovarsi di una terapia antibiotica per 24 ore, sotto stretto controllo clinico e laboratoristico. Se la terapia medica antibiotica non migliora il quadro clinico e sintomatologico si consiglia in genere l’intervento di appendicectomia, il quale deve essere eseguito il prima possibile per evitare la perforazione e la peritonite generalizzata o diffusa.

Il tipo di approccio per questo tipo di patologia viene deciso dal chirurgo tenendo conto di una serie di fattori tra i quali l’estensione della malattia, l’età, la situazione clinica generale e la storia clinica.

Esistono due tipi di tecnica: la prima tradizionale aperta – laparotomica (l’incisione può essere eseguita sul quadrante addominale inferiore destro – Mc Burney – oppure in sede mediana dall’ombelico al pube), la seconda mini-invasiva laparoscopica che ad oggi rappresenta il gold standard (eccezion fatta per i casi di cointroindicazioni assolute o relative alla laparoscopia). La tecnica mininvasiva laparoscopica consiste nell’esecuzione dell’intervento, con le stesse finalità e risultati della tecnica tradizionale; si eseguono in genere tre piccole incisioni centimetriche (possibile anche in SILS – singolo accesso transombelicale) sull’addome per inserire l’ottica laparoscopica e due strumenti operatori che permettono di asportare l’appendice. In qualunque momento dell’intervento, il chirurgo può decidere di convertire l’intervento in una laparotomia per garantire una costanza di sicurezza al paziente, in casi di particolare difficoltà o per sopraggiunta instabilità delle condizioni del paziente.

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I ben noti vantaggi della chirurgia laparoscopica rispetto alla chirurgia tradizionale sono: minor tempo di ospedalizzazione, precoce ripresa dell’alimentazione e delle attività quotidiane, minor tasso di complicanze postoperatorie, migliore visualizzazione della pelvi e di tutta la cavità addominale con cambio di strategia per quadri dubbi ed infine un vantaggio cosmetico. Entrambi gli interventi vengono eseguiti in anestesia generale ed al termine dell’intervento, il chirurgo può decidere di inserire un drenaggio chirurgico. Dopo il trattamento chirurgico viene perpetuato il digiuno per un periodo di tempo che varia da caso a caso (normalmente dalle 24 alle 72 ore) e pertanto il paziente viene sottoposto ad una terapia reidratante per via endovenosa associata ad una terapia antibiotica di protezione. Il miglioramento delle condizioni generali e del quadro clinico laboratoristico associati alla ripresa della canalizzazione sono i fattori fondamentali per una precoce dimissione.

Redazione NewSicilia



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