Medicina

Neuropatia diabetica periferica e approccio diagnostico-terapeutico

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28 nov 2016 - 06:28

Massimo Buscema

La neuropatia diabetica è una delle complicanze del diabete mellito, può manifestarsi in modo eterogeneo, coinvolge nella forma tipica entrambi gli arti inferiori presentandosi come polineuropatia (coinvolge più nervi ) sensitivo-motoria cronica, ne esiste una forma dolorosa acuta e le forme più rare con interessamento di un singolo nervo con localizzazione in uno o più punti (monofocali o multifocali).

La polineuropatia diabetica (DPN ) è presente in circa il 20%-30% dei pazienti diabetici adulti. La causa non è completamente nota, ma sicuramente le alterazioni metaboliche e microvascolari in particolare dei piccoli vasi che irrorano i nervi sono responsabili della comparsa della complicanza. Mentre nei pazienti con diabete tipo 1 l’ottimizzazione del compenso glicemico sembra sufficiente a ritardare la comparsa di tale complicanza e a migliorarne l’andamento, nei pazienti con diabete tipo 2 ad un’ottimizzazione del compenso non sempre corrisponde un miglioramento o la prevenzione della DPN. Probabilmente nel diabete tipo 2 altri fattori quali l’ipertensione arteriosa, le alterazioni dell’assetto lipidico giocano un ruolo nella genesi della DPN.

La durata del diabete, l’eccesso di peso, il fumo di sigaretta, il consumo di alcool sono altri fattori di rischio.

Quali sono i segni? I segni sono rappresentati dalla perdita di sensibilità agli arti inferiori. Con degli esami di primo livello eseguibili in ambulatorio è possibile valutare: – la sensibilità pressoria attraverso l’utilizzo del monofilamento, (un piccolo strumento con un filamento che esercita una pressione di 10 g che viene poggiato in vari punti del piede dall’operatore); – la sensibilità vibratoria grazie all’utilizzo del diapason che viene poggiato sul dorso dell’alluce – la sensibilità dolorifica utilizzando uno spillo sul dorso dell’alluce – la sensibilità tattile utilizzando un batuffolo di cotone sul dorso del piede.

Anche le alterazioni dei riflessi rotuleo ed achilleo rientrano tra i segni valutabili, così come la riduzione della forza muscolare.

Quali sono i sintomi? I sintomi solitamente sono bilaterali e possono essere rappresentati dall’allodinia (dolore evocato da stimolo di per se non doloroso), parestesia (sensazione di intorpidimento o addormentamento della zona), disestesie (sensazione che non corrisponde ad uno stimolo reale ad esempio sensazione di bruciore o di puntura con aghi appuntiti). Esiste la forma dolorosa in cui il paziente ha dolore localizzato nella stessa zona dove è presente DPN.

Come fare la diagnosi? Ad oggi la questione è ancora dibattuta, tuttavia esiste una classificazione per probabilità ossia la presenza di segni o sintomi rendono la diagnosi possibile; la presenza di segni insieme ai sintomi rendono la diagnosi probabile (solitamente con questo criterio nelle presentazioni classiche viene posta la diagnosi); la presenza di anomalie della conduzione nervosa, rilevata attraverso esami più approfonditi quali l’elettromiografia, associata a segni o sintomi permette di avere una diagnosi confermata; infine la presenza di anomalie della conduzione senza segni o sintomi permette la diagnosi della forma subclinica.

Quale terapia? La terapia della DPN,non trova consensi unanimi nè sul tipo di farmaci nè sulla tempistica di inizio, può essere suddivisa in una terapia eziologica che mira al controllo di quei fattori responsabili del danno del nervo come l’iperglicemia, l’aumento dei radicali liberi oppure mirata al controllo del dolore nelle forme di neuropatia dolorosa. Il controllo glicemico ha dimostrato ottimi risultati nel diabete tipo1 mentre nel tipo 2 gli studi dimostrano un ruolo non sempre univo nel miglioramento della neuropatia, determinata dall’interazione di più fattori eziologici. Alcune molecole con effetto antiossidante quali l’acido alfa lipoico sembrerebbero migliorare alcuni parametri di conduzione nervosa, tuttavia recenti studi rendono controverso il ruolo positivo di questa terapia. Un ruolo positivo sembrerebbe avere anche il fenofibrato che secondo studi recenti agirebbe con il suo effetto antilipidico (riduzione degli acidi grassi) e migliorando la sensibilita’ insulinica, riuscendo a migliorare il microcircolo del vasa nervorum e quindi migliorando il benessere del nervo. La forma dolorosa riconosce negli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina e della noradrenalina come la duloxetina e nel pregabalin appartenente agli anticonvulsivanti i farmaci di primo livello. Tali terapie sono gravate spesso da effetti collaterali e necessitano di una titolazione accurata.

Conclusioni. La neuropatia diabetica va sempre ricercata perché anche quando asintomatica, è un importante fattore di rischio per l’ulcera. I sintomi sono spesso fastidiosi per i pazienti fino a forme intolleranti di dolore. Il compenso glicemico nel diabete tipo 1 e il controllo di tutti i fattori di rischio nel tipo 2 possono giocare un ruolo nella prevenzione.

Redazione NewSicilia



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  • Michele Vecchio

    Concordo pienamente con quanto scritto. Ritengo che l’esame elettromiografico dovrebbe essere prescritto gia’ ai primi, sfumati segni di dolore neuropatico al fine di iniziare prima possibile una terapia adeguata ed evitare che il sintomo dolore diventi patologia a se stante e certamente meno trattabile farmacologicamente.
    Michele Vecchio (Fisiatra, Neurologo)