Medicina

Infertilità e poliabortività, un nemico nascosto

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20 giu 2016 - 07:07

Massimo Buscema

La sindrome da anticorpi anti-fosfolipidi (APS – AntiPhospholipid Syndrome) è una patologia riportata sin dall’inizio degli anni Ottanta e caratterizzata dalla comparsa di trombosi arteriose e/o venose e poliabortività in soggetti con una positività per anticorpi anti-fosfolipidi (aPL) in assenza di cause note per queste manifestazioni. La comparsa di anticorpi anti-fosfolipidi nell’ambito di componenti della stessa famiglia, con o senza manifestazioni cliniche della sindrome da antifosfolipidi, è stata descritta sin dall’inizio. Studi familiari più estesi hanno confermato l’esistenza di una predisposizione genetica nell’APS, sia nella forma primitiva, sia nella forma associata al lupus eritematoso sistemico.

La sindrome da anticorpi anti-fosfolipidi è una malattia autoimmune legata a un errore del sistema immunitario che aggredisce componenti del proprio organismo, incluse proteine legate a fosfolipidi. In condizioni normali il nostro sangue deve essere fluido ma, in caso di alterazioni della struttura della cute e degli organi interni come ferite, ulcere, ecc., deve essere anche in grado di coagulare. Infatti, un’eccessiva fluidità (come avviene, ad esempio, in malattie come l’emofilia o in caso di eccessivo uso di farmaci anticoagulanti) può portare a pericolose emorragie; per contro una diminuita fluidità determina la formazione di coaguli (trombi) dentro le arterie e/o le vene con blocco della circolazione sanguigna e sofferenza dei tessuti e degli organi da essa nutriti.

Gli anticorpi anti-fosfolipidi interferiscono con questa delicata bilancia “spostandola” a favore della coagulazione. Il risultato è che il rischio di sviluppare trombosi aumenta enormemente. Il legame degli anticorpi con queste proteine altera, infatti, la normale fluidità del sangue favorendone la coagulazione.

Diversi sono i meccanismi in gioco: a) gli anticorpi riconoscono i complessi proteina-fosfolipidi sulla superficie delle cellule endoteliali o di globuli bianchi del sangue, si legano a essi e alterano la funzione di queste cellule favorendo la coagulazione; b) gli anticorpi si legano ai complessi proteina-fosfolipidi che fanno parte della cascata della coagulazione e ne alterano le proprietà, favorendo in ultima analisi sia la formazione del coagulo, sia una sua più lenta risoluzione.

La malattia colpisce prevalentemente soggetti giovani fra i 20 e i 40 anni. Le donne sono più frequentemente colpite (con una frequenza almeno tre volte superiore a quella dei maschi). Non si conosce la reale incidenza nella popolazione generale, tuttavia si ha un’idea relativa ad alcuni gruppi di persone: a) circa un terzo dei pazienti con malattie autoimmuni sistemiche (in prevalenza lupus eritematoso sistemico o LES, sindromi lupus-simili) presentano la sindrome; b) circa il 15-20 per cento delle donne con abortività ricorrente risulta positivo per anticorpi anti-fosfolipidi; c) circa la metà dei soggetti giovani (con meno di 50 anni) colpiti da ictus cerebrale è positiva per aPL.

In poco più della metà dei casi la sindrome si presenta come entità a sé stante (forma primitiva, PAPS) mentre nei restanti casi si associa (forma secondaria, SAPS) ad altre malattie autoimmuni come il LES. La forma primitiva rappresenta la causa più comune di trombofilia acquisita ed è responsabile di circa il 15-20 per cento dei casi di tromboembolismo venoso (TEV), di circa un terzo degli ictus che colpiscono i pazienti con età inferiore ai 50 anni e del 10-15 per cento di aborti ricorrenti. Stimando che il 2-5 per cento della popolazione generale ha avuto un tromboembolismo venoso, ne segue che questo associato alla PAPS colpisce fino ad un individuo su cento, numero del tutto considerevole.

La forma secondaria determina una significativa proporzione di tromboembolismo venoso e aborti nei pazienti con altre malattie autoimmuni, in particolare il LES. Infatti gli aPL sono presenti nel 30-40 per cento dei pazienti con LES e circa un terzo di essi hanno manifestazioni cliniche della malattia da anticorpi anti-fosfolipidi (TEV, aborti).

Esiste, infine, una forma spesso letale e molto aggressiva (APS catastrofica) ma fortunatamente è molto rara. Le manifestazioni cliniche dell’APS sono complesse e in realtà i pazienti spesso interpellano diversi specialisti (endocrinologi, internisti, immunologi clinici, reumatologi, ginecologi, neurologi, ematologi) prima di giungere a una corretta diagnosi. La principale manifestazione clinica della malattia (31,7 per cento) è rappresentata dalle trombosi, specie a carico delle vene degli arti inferiori. Altri quadri sono costituiti da trombocitopenia (diminuzione delle piastrine), alterazioni cutanee (livaedo reticularis, pelle con aspetto “marmorizzato” bianco e bluastro), ictus (13,1 per cento), tromboflebiti superficiali, embolia polmonare, attacchi ischemici cerebrali transitori (TIA) e anemia. È stata inoltre evidenziata una correlazione con emicrania, epilessia e con alcuni deficit cognitivi.

Gli anticorpi antifosfolipidi costituiscono una categoria ampia ed eterogenea di anticorpi diretti verso differenti complessi di proteine-fosfolipidi. Tra i più importanti (e pertanto dosati nella pratica clinica) ricordiamo gli anti-cardiolipina (aCL) e gli anti 2-glicoproteina 1 (2-GPI). In aggiunta viene spesso valutato il cosiddetto Lupus AntiCoagulant (LAC), un fenomeno di laboratorio caratterizzato dall’allungamento dei tempi di coagulazione dovuto agli anti- 2-GPI e ad altri anticorpi. Sebbene la positività a tutti e tre i test accresca notevolmente il rischio trombotico, è chiaro che per la diagnosi di APS non è necessario che siano tutti positivi: è sufficiente anche uno solo di essi che resti positivo nel tempo. È inoltre da precisare che il titolo di questi anticorpi può orientare sul rischio, cioè a valori più elevati corrisponde un maggiore rischio ipotetico di manifestazioni cliniche.

Si parla di rischio: la presenza di anticorpi anti-fosfolipidi non significa che ci sarà necessariamente una trombosi ma che l’aggiungersi di un altro fattore di rischio (es. immobilizzazione, interventi chirurgici importanti, insufficienza venosa cronica, etc.) potrebbe scatenare un eccesso coagulativo, con conseguenze cliniche che dipendono dalla sede del coagulo. Se esso infatti si forma nelle arterie la conseguenza più importante è rappresentata dalla mancanza di ossigeno (ischemia) trasportato dal sangue negli organi a valle: ne conseguirà, ad esempio, infarto cardiaco se sono coinvolte le coronarie, ictus se sono coinvolte le carotidi o le arterie intracraniche, etc. Se invece il coagulo si forma in una vena profonda è possibile che si muova e che sia trasportato dal circolo sanguigno fino al polmone, con conseguenze anche gravi (embolia polmonare).

Clinicamente la positività ad aPL determina quadri che vanno dalla cosiddetta “APS asintomatica”, a lievi trombosi venose superficiali, fino al quadro della APS catastrofica, caratterizzato da un grave coinvolgimento multiorgano potenzialmente letale. Il rischio di aborti e l’elevata frequenza di gravidanze a rischio rappresentano uno dei principali problemi legati a questa malattia. Circa il 70 per cento delle donne positive ad aPL, infatti, presenta complicanze (aborti ripetuti, ritardo di crescita del feto, morti endouterine) durante la gravidanza. Ad oggi gli aPL rappresentano il più frequente fattore di rischio trattabile di aborti e patologie gravidiche, quali, ad esempio, la gestosi.

L’aumentata tendenza alla coagulazione, tipica dell’APS, è responsabile di un’ampia percentuale di aborti: infatti, in alcuni casi, le trombosi a livello della placenta determinerebbero un alterato apporto di sangue al feto causandone la morte. L’abortività, specie quella nei primissimi periodi della gravidanza, è anche dovuta all’effetto degli anticorpi sulle cellule che formano la placenta e che determinano difficoltà nell’annidamento dell’embrione nell’utero materno. Sebbene esista la possibilità di negativizzazione degli aPL, sia spontanea sia in persone trattate con farmaci immunosoppressori, la questione di come questa possa essere interpretata è oggetto di discussione e non c’è un accordo generale in merito. Quindi le conseguenze pratiche di eventuali diminuzioni o scomparsa degli aPL devono essere discusse con il proprio medico e valutate singolarmente ed eventuali decisioni terapeutiche devono essere prese in accordo con la situazione generale del paziente.

La terapia dell’APS si basa essenzialmente sul controllo della malattia di base nelle forme secondarie e sull’uso di farmaci che impediscono la coagulazione eccessiva (anticoagulanti e farmaci che impediscono l’aggregazione delle piastrine). Con l’uso di particolari anticoagulanti (eparina) che non sono dannosi per il feto e con l’aspirina a basse dosi si può evitare l’abortività ricorrente nella stragrande maggioranza dei casi. Un ulteriore miglioramento sarà possibile in tempi brevi non appena saranno disponibili nuovi farmaci antitrombotici attualmente in studio.

La ricerca ha recentemente fornito molte informazioni sui meccanismi che determinano le manifestazioni cliniche della malattia: ha chiaramente identificato gli anticorpi anti-fosfolipidi quali i reali responsabili della malattia e ha confermato il valore predittivo degli anticorpi in termini di comparsa delle manifestazioni della sindrome. Particolare importanza è data oggi a un corretto approccio al paziente con APS volto, in particolar modo, all’identificazione di fattori di rischio per la comparsa di eventi trombotici. A tal proposito si rendono tuttavia necessari studi multicentrici che riescano a includere grandi numeri di malati. Nuove opzioni terapeutiche, ancora in fase sperimentale, fanno ben sperare per un migliore trattamento della sindrome.

Redazione NewSicilia



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