Medicina

La fibrillazione atriale: strategie terapeutiche

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12 apr 2016 - 06:33

Corrado-Tamburino

La gestione clinica del paziente con Fibrillazione atriale (FA) mira principalmente a 5 obiettivi: prevenzione degli eventi tromboembolici; alleviare la sintomatologia; trattare in maniera ottimale le coesistenti malattie cardiovascolari; controllare la frequenza cardiaca e correggere il disturbo del ritmo.

La prevenzione tromboembolica si associa ad una riduzione del rischio di ictus: basti pensare che in circa 1 caso su 5 l’ictus è causato dalla FA. Al tal proposito, nella pratica clinica si ricorre al calcolo del cosiddetto CHADS2-VASc score (Cardiac Failure, Hipertension, Age > 75, Diabetes, Stroke – Vascular disease, Age 65-74, Sex catecory). Si tratta di un approccio basato su fattori di rischio espresso mediante un sistema di punteggio: se il punteggio totale è superiore a 2 si parla di rischio tromboembolico elevato e si ricorre alla TAO (terapia anticoagulante orale). È importante ricordare che vi sono anche strategie non farmacologiche di prevenzione dell’ictus come l’occlusione dell’orifizio dell’auricola sinistra. Infatti si è osservato che nella FA non valvolare l’auricola sinistra del cuore rappresenta la sede più comune di formazione di trombi (>90%) e i pazienti con controindicazioni alla terapia anticoagulante cronica possono beneficiare dell’intervento di chiusura della stessa.

Altro obiettivo terapeutico è il controllo della frequenza e del ritmo cardiaco: si distingue un trattamento in acuto e uno a lungo termine. Nei pazienti affetti da FA una frequenza ventricolare inappropriata ed un ritmo irregolare possono entrambi provocare la comparsa di sintomi e di gravi alterazioni emodinamiche. Il riscontro di una risposta ventricolare rapida necessita di un trattamento acuto mirato al controllo della frequenza ventricolare, mediante somministrazione orale di betabloccanti o calcioantagonisti non diidropiridinici nei pazienti stabili o mediante la somministrazione e.v. di verapamil o metaprololo nei pazienti severamente compromessi. In fase acuta, il target di frequenza ventricolare da raggiungere è di solito pari a 80-90 bpm. In caso di persistenza dei sintomi malgrado adeguato controllo della frequenza o qualora la terapia sia rivolta al controllo del ritmo, si può procedere a cardioversione farmacologica con una somministrazione iniziale in bolo di un farmaco antiaritmico.

In linee generali, nei pazienti con FA di recente insorgenza senza cardiopatia strutturale si raccomanda la cardioversione farmacologica con flecainide o propafenone e.v., invece nei pazienti con FA di recente insorgenza e cardiopatia strutturale (per esempio valvulopatia) si preferisce la somministrazione di amiodarone e.v. Però, in presenza di rapida risposta ventricolare non prontamente responsiva alle misure farmacologiche, nei pazienti con FA associata a ischemia miocardica, ipotensione sintomatica, angina o a scompenso cardiaco si raccomanda invece di procedere alla cardioversione elettrica (CVE), ovvero all’impiego di un apparecchio che mediante il posizionamento di elettrodi sul torace del paziente eroga una scarica di choc ripristinando il ritmo sinusale del cuore.

Nell’approccio terapeutico a lungo termine, il controllo della frequenza cardiaca è ottenuto mediante farmaci come i betabloccanti, i calcioantagonisti non diidropiridinici, i glicosidi da soli o in associazione. La scelta del farmaco deve essere individualizzata, aggiustando il dosaggio per evitare la comparsa di bradicardia. Invece, il controllo del ritmo è ottenuto mediante i cosiddetti “farmaci antiaritmici”, che vengono distinti in 4 classi in base al loro meccanismo d’azione. Tra questi i farmaci di I classe ricordiamo la flecainide utilizzata soprattutto nei pazienti senza cardiopatia strutturale significativa; i farmaci di II classe sono gli antagonisti beta-adrenergici; tra quelli di III classe ricordiamo l’amiodarone che in cronico può dare gravi effetti avversi come bradicardia e disfunzione tiroidea; ed infine gli antiaritmici di IV classe sono i calcioantagonisti (verapamil, diltiazem) che devono essere evitati nei pazienti con scompenso cardiaco da disfunzione sistolica in ragione del loro effetto inotropo negativo.

Infine, quando la terapia farmacologica a lungo termine risulta inefficace o provoca gravi effetti collaterali, nei pazienti sintomatici con FA parossistica si può procedere ad Ablazione transcatetere in atrio sinistro e nei pazienti con FA permanente ad Ablazione del nodo atrio-ventricolare.

Le strategie terapeutiche nei pazienti affetti da FA sono molteplici e fortemente subordinate al caso clinico preso in esame: ricordatevi che ogni caso clinico è singolare!

Con la collaborazione della dott.ssa Ilenia Di Liberto

Redazione NewSicilia



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