Medicina

Aborto spontaneo e poliabortività

aborto
1 apr 2016 - 11:09

Giuseppe_Ettore

Si definisce aborto l’interruzione della gravidanza entro i 180 giorni (ovvero 25 settimane + 5 giorni) dalla data d’inizio dell’ultima mestruazione. Nella maggioranza dei casi l’aborto spontaneo avviene nel corso del primo trimestre di gravidanza.

La possibilità che una gravidanza evolva in esito abortivo è più elevata di quanto molti possono pensare. Si ritiene, infatti, che gli aborti spontanei rappresentino circa il 15-20% delle gravidanze.

Nella maggioranza dei casi di aborto spontaneo la causa non è riconoscibile.

Molto spesso si tratta di episodi sporadici, non legati a fattori presenti in maniera continua nella stessa donna, e quindi non necessariamente ripetitivi. In tali casi può esservi una causa genetica e spesso legata all’età materna. È noto che il rischio di aborto spontaneo cresce con l’aumentare dell’età, potendo raggiungere il 40% di possibilità nelle donne oltre i 40 anni.

I casi di aborto ripetuto o ricorrente (due o più aborti consecutivi) possono essere dovuti a varie cause su cui è opportuno indagare:

  • Cause genetiche e cromosomiche,
  • Cause immunologiche,
  • Cause materne generali: patologie renali croniche, diabete, ipertensione arteriosa, patologie autoimmunitarie,
  • Anomalie uterine: fibromi uterini (specie se sottomucosi), malformazioni uterine (ad esempio: utero setto), beanza cervicale (o incontinenza cervico-segmentaria), ecc.

Le anomalie uterine sono spesso causa di aborti che avvengono più tardivamente (nel secondo trimestre) oppure possono essere causa di un parto prematuro.

Si parla di minaccia d’aborto quando vi sono sintomi (dolore e/o perdite di sangue) che fanno temere il rischio che la gravidanza possa interrompersi con un aborto, ma vi sono segni che indicano che la gravidanza è tuttora in corso; ad esempio potrebbero esservi perdite di sangue e nel contempo l’ecografia permette di visualizzare l’embrione con il battito cardiaco presente.

Un aborto si può definire completo quando avviene spontaneamente l’espulsione totale del materiale abortivo (embrione + placenta). Tale situazione può più facilmente verificarsi nei periodi più precoci della gravidanza (5-7 settimane di amenorrea). In questi casi può verificarsi un episodio di emorragia, di variabile entità, accompagnato a dolore al basso ventre o lombo-sacrale. Entro alcuni giorni emorragia e dolore regrediscono pressoché totalmente, e in occasione di un eventuale controllo medico l’ecografia non evidenzia alcuna immagine riferibile a residui abortivi ancora presenti in utero. In tali circostanze talora può succedere che, in assenza di un precedente accertamento della gravidanza (con ecografia o test di gravidanza), l’episodio abortivo potrebbe essere erroneamente interpretato come un ritardo mestruale, con un flusso un po’ diverso dal solito.

Nella maggioranza dei casi di aborto ci si trova di fronte ad un aborto spontaneo incompleto. Cioè s’interrompe, con la morte del feto, l’evoluzione della gravidanza, e quindi si verifica l’espulsione parziale di materiale abortivo, ma con l’ecografia si evidenzia la persistenza nell’utero di residui di materiale abortivo. In conseguenza di ciò continua con variabile entità una perdita di sangue, talora associata a dolore dovuto alla contrazione dell’utero che cerca di espellere spontaneamente il materiale abortivo. Lo svuotamento dell’utero (mediante isterosuzione o revisione della cavità uterina, detta anche raschiamento) pone termine al sanguinamento e al dolore.

Con il termine aborto in atto si indica la situazione in cui si osserva il verificarsi dell’aborto in occasione del controllo medico. In tale circostanza si assiste ad una perdita ematica spesso discretamente abbondante, la donna avverte di solito dolore al basso ventre o a livello lombosacrale.

L’evenienza di un aborto interno (o ritenuto) spesso non si associa a sintomi chiari. Infatti, nell’evoluzione naturale di un aborto spontaneo solitamente l’arresto della evoluzione della gravidanza può non comportare sintomi. Talvolta l’unico segno che fa sospettare l’aborto è la scomparsa dei comuni sintomi della gravidanza, ad esempio la nausea o la tensione del seno. Va detto peraltro che tali segni, pur in una gravidanza in normale evoluzione, non sono sempre così chiaramente presenti in tutte le donne. Dopo un variabile periodo (giorni o anche settimane) dall’aborto compaiono dei sintomi (perdite di sangue e dolore) dovuti al tentativo dell’utero di espellere il materiale abortivo. Molto spesso la diagnosi di aborto ritenuto viene fatta casualmente, in una donna con sintomi assenti o molto modesti, in occasione di un controllo ecografico. In tale circostanza si documenta l’esistenza in utero di una gravidanza, ma senza i segni di vita del feto (battito cardiaco e movimenti fetali).

Si parla di aborto spontaneo ricorrente o abituale quando una donna va incontro a 2 o più aborti consecutivi.

In questi casi di poliabortività ovviamente non è più possibile considerare l’aborto come un evento casuale (come si considera il singolo episodio abortivo).

La diagnosi di aborto spontaneo si basa su più elementi: visita ginecologica, ecografia e esami di laboratorio (test di gravidanza e dosaggio della betaHCG plasmatica).

L’ecografia è uno strumento fondamentale nella diagnostica della patologia abortiva.

La variabilità delle situazioni cliniche comporta ovviamente che i dati ecografici possono essere variabili da caso a caso.

L’ecografia evidenzia i segni di vita del feto: battito cardiaco fetale e, dopo le otto settimane, i movimenti attivi fetali. Può essere visibile l’immagine di un parziale scollamento del sacco gestazionale dalla parete uterina, con conseguente formazione di una raccolta di sangue tra camera gestazionale e parete uterina (cosiddetto ematoma sottocoriale).

Nella maggioranza dei casi di aborto spontaneo l’esame clinico e l’ecografia sono sufficienti a chiarire la diagnosi. L’HCG è una sostanza che viene prodotta molto precocemente dopo il concepimento e che aumenta costantemente fino al terzo mese di gravidanza. La sua presenza nel sangue fa si che il test di gravidanza risulti positivo. L’aumento della produzione dell’ HCG (valutato su più prelievi nell’arco di un certo periodo di tempo) consente di documentare una sua attiva produzione da parte della placenta e ciò indirettamente ci da informazioni sull’evoluzione della gravidanza. 

In caso di minaccia d’aborto la terapia principale è rappresentata dal riposo.

Talora possono essere di aiuto dei farmaci antispastici, che sono cioè in grado di ridurre la contrattilità uterina. In alcuni casi può essere indicata una terapia ormonale con Progesterone, sostanza che ha anch’essa un’azione che favorisce il rilassamento della muscolatura uterina.

Nei casi (poco frequenti) di minaccia d’aborto per incontinenza cervico-segmentaria (che consiste nella difficoltà del collo dell’utero nel contenere la gravidanza, con facilità ad una precoce dilatazione) è indicato il cerchiaggio cervicale: in anestesia generale, superato il primo trimestre di gravidanza, si applica un nastro o fettuccia annodata intorno al collo dell’utero.

Qualora si documenti con l’ecografia che l’aborto si è svolto spontaneamente in maniera completa (cavità uterina vuota, senza ritenzione di materiale abortivo), in presenza di un sanguinamento pressoché nullo o che tende a cessare, non è richiesta alcuna terapia. Sarà opportuno fare un controllo a distanza di qualche tempo con ecografia e betaHCG per accertare la cessazione, senza sequele o complicanze, della gravidanza.

In caso di aborto ritenuto, essendo documentata dall’ecografia la persistenza nell’utero di materiale abortivo, si rende necessario lo svuotamento della cavità uterina con tecniche chirurgiche.

Queste consistono nella revisione della cavità uterina (detta anche raschiamento) o, in alternativa, l’aspirazione del contenuto della cavità uterina (detta anche isterosuzione). Con tali interventi, eseguiti abitualmente in anestesia generale, si asporta dall’utero il materiale abortivo, su cui viene fatto l’esame istologico, in modo da confermare la diagnosi di aborto (nei casi dubbi) o verificare l’eventuale esistenza di altre patologie. 

Infine è essenziale delineare le caratteristiche della sempre più citata poliabortività, cioè la presenza di tre o più aborti spontanei consecutivi prima della ventesima settimana di gravidanza, ognuno con feto del peso di meno di 500 grammi.

Sul versante femminile, gli esami preconcezionali sono utili in preparazione della successiva gravidanza.

Gli esami circa la funzionalità tiroidea sono spesso richiesti, ma la loro utilità è dubbia, così come dubbia è la esecuzione di esami ormonali in genere. Di questa controversia sono testimoni le Linee-guida delle due specialità. Infatti l’American Association of Clinical Endocrinologists (AACE) pone l’attenzione sulla importanza di testare l’attività tiroidea nella gravidanza iniziale e consiglia esami specifici per la prevenzione dell’aborto. Al contrario l’American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) degli Stati Uniti ritiene del tutto inutile tale atteggiamento poiché l’aborto da distiroidismo o da tiroidite subclinica non è dimostrato da nessuno studio prospettico randomizzato.

Benché molto utilizzati ai fini della prevenzione degli aborti ricorrenti, risultano i dosaggi dell’omocistenemia e dei fattori trombofilici ereditari in soggetti asintomatici. La valutazione completa di tutti i fattori trombofilici potrebbe non solo non essere utile ma indurre in errore a causa dei fisiologici cambiamenti in gravidanza come la riduzione della proteina C ed S. Le Società italiane di Trombosi ed Emostasi insieme alla Società Italiana di Ginecologia ed Ostetricia hanno condiviso uno “statment” che cerca di limitare l’improprio uso di anticoagulanti in gravidanze che non hanno reali problemi trombofilici. La presenza di anticorpi antifosfolipidi invece può essere utile, in quanto in caso di positività, si può instaurare una efficace terapia preventiva. A tal fine è utile ricordare che, secondo tutte le Linee-guida nazionali ed internazionali si intende “trombofilica” una gestante che presenta esclusivamente le seguenti caratteristiche: 1) ha avuto episodio di trombosi venosa 2) presenta anticorpi anti-fosfolipidi ad elevato titolo; 3) presenta una marcata riduzione delle proteine S e C (al di fuori della gravidanza); 4) presenta bassi valori di Antitrombina 3º; 5) presenta alti valori di omocisteina (già al di fuori della gravidanza); 6) presenta mutazioni complete (omozigosi o doppie terozigosi) dei fattori V e II di Leiden.

La mappa cromosomica di entrambi i partner ed eventuali altri esami immunologici possono essere utili.

Altre condizioni correggibili sono le malformazioni uterine, in particolare l’utero setto, e la presenza di formazioni quali i fibromi sottomucosi nella cavità uterina.

Le terapie della poliabortività possono ridurre il ripetersi di un nuovo episodio di aborto spontaneo.

La prima e più importante terapia si basa sul riconoscimento e sulla correzione (ove possibile) delle malformazioni uteriune ed in particolare dell’utero sub-setto o setto.

In caso di accertata trombofilia, il trattamento con aspirina a basse dosi ed eparine, soprattutto a basso peso molecolare, si è diffuso notevolmente anche a livello dell’ostetrico di base. Secondo alcuni studi retrospettivi non controllati (Livello di evidenza IIb o III e di conseguenza raccomandazione B) parrebbe che la profilassi riduce l’aborto. Questo però non può essere affermato con certezza poiché, al giorno di oggi, gli unici studi Prospettici randomizzati (che hanno livello di evidenza e che pertanto rappresentano Raccomandazione A) non confermano tali risultati.

La presenza di anomalie dei cromosomi in uno o entrambi i genitori può trovare una soluzione nella fecondazione in vitro con diagnosi sugli embrioni prima dell’impianto (diagnosi preimpianto): ciò consente di “selezionare” gli embrioni che appaiono bilanciati sul piano cromosomico e trasferire solo quelli “normali”. La metodica, applicata alla poliabortività, non è ancora validata sul piano clinico.

Redazione NewSicilia



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